Dengue en las Américas
Situación actual del dengue en las Américas, abril 2009
El dengue es una enfermedad endémica en la mayor parte de los países de América,
manteniéndose durante los últimos 20 años con brotes cíclicos de dengue cada 3 a 5 años.
Desde el 1 de enero y hasta la Semana Epidemiológica (SE) Nº 15 (16 de abril de 2009), se han reportado 234.106 casos de dengue, incluyendo 3.778 casos de dengue grave (dengue hemorrágico, síndrome de shock por dengue y dengue con complicaciones) y 74 defunciones, con una tasa de letalidad Regional de 1,90%. Bolivia concentra 34% (n=25) del total de fallecidos a la fecha. El Cuadro No. 1 describe los datos notificados por subregiones.
Cono Sur1
En lo que va del año 2009, 60% (n= 142.466) de los casos de dengue se reportaron en esta subregión, con una tasa de notificación 63 x 100,000 habitantes. Los casos de dengue grave
representan el 16% del total de la Región (n=609) y los fallecidos representan el 36,4% (n=27).
Cuadro Nº 1:
Tasas y número de casos de dengue reportados hasta la
Semana epidemiológica Nº 15, 2009, por subregión en las Américas*
| Subregión en las Américas | Casos de dengue + dengue grave | Tasa de incidencia por 100,000 hab.** | Casos de dengue grave*** | Muertes | Tasa de letalidad (%) |
| Centro América y México | 6.808 | 3,00 | 719 | 3 | 0,40 |
| Subregión Andina | 79.070 | 77,19 | 2.353 | 35 | 1,48 |
| Cono Sur | 142.466 | 63,73 | 609 | 27 | 4,40 |
| Caribe Hispano | 1.768 | 7,46 | 54 | 7 | 12,90 |
| Caribe no Hispano | 3.992 | 50,37 | 43 | 2 | 4,60 |
| TOTAL | 234.106 | 46,40 | 3.778 | 74 | 1,95 |
* De acuerdo a los datos aportados hasta la fecha por los Ministerios de Salud de los países al Programa Regional de dengue de la OPS/OMS.
** Tasas calculadas en base a la población de riesgo en cada país.
*** Incluye dengue hemorrágico, síndrome de shock por dengue y dengue con complicaciones
Brotes en el Cono Sur, 2009
Actualmente en el Cono Sur se reportan brotes en Argentina, Brasil y Paraguay.
• Argentina: Hasta el 16 de abril de 2009 (SE 15), el Ministerio de Salud de Argentina reportó, 13.366 casos de dengue confirmados por laboratorio o nexo epidemiológico.
Las provincias mas afectadas son Chaco (7.426 casos), Catamarca (3.371 casos), Salta (1.566 casos) y Jujuy (457 casos). Se han reportado 3 casos de dengue hemorrágico (DH) y 2 muertes por DH en Salta, y 2 fallecidos por síndrome de shock por dengue, 1 en Chaco y 1 en Catamarca. Circula predominantemente el serotipo DEN-1.
• El Estado de Bahia notificó 32.306 casos del dengue, con una incidencia de 186,7 casos por 100.000 habitantes. El municipio de Jequié, con una población estimada de 150.541 habitantes, concentra un 25,2% (8.132 casos) de las notificaciones del estado, seguido de los municipios de Itabuna (4.543 casos) y Puerto Seguro (1.955 casos). Se registraron 248 casos graves del dengue, de los cuales 70 se clasificaron como dengue hemorrágico, 17 como DCES y 161 se encuentran en investigación en cuanto a la clasificación final.
• En cuanto a las defunciones, se reportaron 29 fallecidos, de los cuales cuatro se clasificaron como dengue hemorrágico y cuatro como dengue con complicaciones. 21 muertes se encuentran en investigación en cuanto a la clasificación final.
• Paraguay: Hasta el 16 de abril del 2009, de la SE 15, en Paraguay se han notificado 4.480 casos de dengue notificados, de los cuales 1.279 fueron confirmados por laboratorio o nexo epidemiológico, 1.455 fueron descartados y 1.746 continúan bajo investigación. Desde la Semana epidemiológica 13 la curva epidémica muestra una tendencia al descenso. Hasta esta fecha se reportó un caso de dengue hemorrágico, sin muertes y circulan los serotipos DEN-1 y 3.
Subregión Andina2
En lo que va del 2009, esta subregión ha reportado 33% (n= 79.070) del total de casos en las Américas, con la tasa de incidencia más alta, (77 por 100,000 habitantes). Del total de casos registrados de la Región, los de dengue hemorrágico representan el 62%(n=2.353) y las muertes, el 47% (n=35).
Brotes en la Subregión andina, 2009
Se reporta un brote importante de dengue en Bolivia.
• Bolivia: Hasta el 15 de abril de la SE 15, se han reportado 57.068 casos sospechosos de dengue clásico, incluyendo 174 casos de dengue hemorrágico y 25 defunciones (tasa de letalidad 14,3%), siendo el departamento de Santa Cruz de la Sierra el más afectado con 40.675 casos sospechosos de dengue. Los serotipos circulantes son DEN-1, 2 y 3. Mayores detalles pueden ser obtenidos en la página Web del Ministerio de Salud y deportes de Bolivia disponibles en http://www.sns.gov.bo/snis/default.aspx
o en la página de la Representación de la OPS en Bolivia: http://www.ops.org.bo.
Centroamérica y México3
En lo que va del 2009, se han reportado 6.808 casos de dengue en toda Centro América y
Brotes en Centroamérica y México, 2009
A la fecha no se han reportado oficialmente brotes de dengue en Centro América. En esta subregión la mayor transmisión de dengue inicia con la entrada de la época de lluvias a partir del mes de mayo y usualmente finaliza entre los meses de octubre y noviembre.
Subregión del Caribe4
En lo que va de 2009, un total de 1.768 casos de dengue se han reportado en el Caribe hispano, mientras que 3.992 casos de dengue en el Caribe no hispano. Se han reportado asímismo, 54 casos de dengue hemorrágico en el Caribe hispano, y 43 en el no hispano. Un total de 7 muertes en el Caribe hispano, mientras que solo 2 muertes se han reportado en el Caribe no hispano.
Brotes en el Caribe, 2009
La mayor actividad epidémica de dengue en esta subregión, se inicia generalmente con la estación lluviosa en el segundo semestre de cada año. Sin embargo, este año se ha observado un patrón diferente y se mantienen lluvias en varios países. Guyana Francesa se encuentra en estado de brote, reportando 9.115 casos clínicos estimados, 2 muertes y la circulación de DEN-1, 2 y 4. Se solicitó apoyo técnico en Aruba, Guyana y Surinam para fortalecimiento de la gestión de laboratorios, manejo clínico de los pacientes con dengue y control de vectores.
Norteamérica (Estados Unidos y Canadá)
La mayoría de los casos notificados de dengue en Estados Unidos y Canadá son casos importados provenientes de las zonas endémicas de Asia, Caribe, América Central y del Sur (CDC 2006). Desde 2001 a 2007, en los Estados Unidos se notificaron 796 casos de dengue, la mayoría importados. No obstante, se han notificado brotes de dengue en Hawai y brotes esporádicos, con transmisión local en Texas en la frontera con México. En el año 2008, se reportaron 100 casos de dengue importados en los Estados Unidos y 340 casos importados en Canadá.
Apoyo de la OPS
La OPS/OMS continúa brindando apoyo técnico en la prevención y control de brotes de dengue en la Región, a través de un grupo de expertos, el GT-dengue5 internacional, principalmente en las áreas de vigilancia epidemiológica, control de vectores, manejo clínico del paciente y comunicación de riesgo. Sin embargo, el dengue necesita de la movilización y participación de la comunidad para su prevención y control.
3 Centroamérica incluye a: Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.
5 GT: Grupo Técnico de dengue (GT-Dengue Internacional).
Artículo Publicado en el periódico “El Observador” el domingo 12 de abril
José C. Escudero *
Si nos limitamos a analizar la actual y creciente epidemia de dengue, sin ver el panorama general que la incluye, tendremos un problema el día que nos golpee la siguiente epidemia, de dengue o de otra enfermedad. En todo el mundo y en Argentina, la adopción del neoliberalismo como doctrina económica y social empobreció a la mayoría de la población mundial ( veamos si no la actual crisis ) y aumentó la distancia entre los ricos y los pobres al interior de cada país , además de que los Estados se privaron de regular a los Mercados, con el teológico argumento que estos se regulan solos. La desregulación provocó que mundialmente se generara la burbuja financiera que terminó explotando, y que en el sector salud de la provincia del Chaco ( la mas afectada por el dengue ), y en todas las demás provincias argentinas ,se vendan a alto precio medicamentos que no deberían circular debido a su ineficacia y/o toxicidad. Estos hechos,” macro” y “micro” y muchísimos mas empeoraron la salud colectiva, ya que los pobres se enferman mas que los ricos, y a que gastan en medicamentos una proporción mayor de sus ingresos.
En todo el mundo y en Argentina, desde hace décadas, la respuesta neoliberal a la seguidilla de crisis en los países fue que se reduzcan los gastos sociales , entre ellos el gasto público en salud, desfinanciando así las políticas de Estado en el área, y en general haciendo que los pobres que se las arreglen como puedan ..Esto hace que el conjunto de la población se vuelva mas vulnerable a cualquier enfermedad, al dengue y a cientos de otras.
En todo el mundo y en Argentina la actual crisis mundial, que quizás produzca el fin del neoliberalismo , está empobreciendo y desnutriendo a miles de millones de personas. Irónicamente, y por primera vez en ochenta años, la población de Estados Unidos, el guardián del neoliberalismo mundial, la está comenzando a pasar mal , y a “latinoamericanizarse” .
Para la actual epidemia de dengue que sufrimos, o para cualquier otra , el remedio es sencillo. Un presupuesto estatal mucho mayor para asegurar gratuitamente medicina preventiva ( por ejemplo inmunizaciones , desintectizaciones , control de la población sana, agua potable )y medicina curativa( por ejemplo consulta rápida y eventual internación ). Todo esto supone dinero estatal para financiar políticas en el sector salud, que en su enorme mayoría serán canalizadas por los servicios estatales . Grandes sumas de dinero, mucho mayores que las actuales, son una condición necesaria ,aunque por supuesto no suficiente , para tener una salud colectiva de alto nivel .Por supuesto que en el Estado hay corrupción , y a esta corrupción hay que combatirla implacablemente , pero por lo que la crisis mundial nos está enseñando, en un momento en que la especulación corrupta de los Mercados ha evaporado los ahorros, las jubilaciones y las inversiones de miles de millones de personas, debemos concluir que el Estado es un niño de pecho con respecto al Mercado en esto de ser corrupto.
* Medico sanitarista y sociólogo. Profesor universitario.
La sedición del mosquito
Por Federico Tobar
La salud colectiva no ha sido un tema prioritario para los argentinos durante los últimos treinta años. Por un lado, dejamos que los medios masivos de comunicación nos vendieran un imaginario médico centrado en la alta tecnología. Por el otro lado, pusimos nuestras expectativas en un sistema de atención cada vez más fragmentado, mientras abandonábamos las políticas sanitarias.
“Primero vinieron y se llevaron a los comunistas y como no éramos comunistas, no nos preocupamos..
Después vinieron y se llevaron a los Judíos y como no éramos Judíos, no nos preocupamos
Luego vinieron por los negros y como no éramos negros, tampoco nos preocupamos
Ahora están golpeando a nuestra puerta...“
Martin Niemöeller
Hemos hipertrofiado nuestro sistema de salud mientras dejamos atrofiar nuestras respuestas sanitarias. Faltaríamos a la verdad si afirmáramos que carecemos de un sistema de salud. El problema es que tenemos muchos. Esto sucedió, de a poco, como resultados de un largo proceso donde cada uno atendía su juego y nos desentendíamos de la salud colectiva.
Primero dejamos que se impusiera una definición: que no alcanzaba con la respuesta estatal a nuestros problemas de salud. Entonces, apostamos a seguros sociales que, por definición, imponen aportes y contribuciones obligatorias, mientras distribuyen beneficios siguiendo padrones solidarios. Claro que esa solidaridad se practica solo entre quienes están asegurados y la mitad de la población no lo está.
Luego, como la respuesta de los seguros sociales tampoco nos resultó suficiente, hemos alentado el surgimiento de un mercado de seguros privados. Donde, también por definición, la contratación y el aporte son voluntarios y los beneficios son concentrados. La realidad es que cuando los sectores de ingresos medios y altos no necesitaron más de la respuesta estatal en salud, la financiación y el mantenimiento de los servicios públicos perdieron prioridad. La triste consecuencia es que los servicios para atender a los pobres siempre tienen a convertirse en pobres servicios.
Después, atomizamos la respuesta de esos servicios en vías de empobrecimiento. La descentralización hizo que no tengamos más un subsistema público sino muchos. Tantos como provincias y municipios. Y nadie hizo un intento de coordinarlos. Vale la pena reiterar esta, que es la tesis central de este artículo: desde la descentralización de los servicios públicos de salud nunca hubo un intento por coordinar las respuestas públicas.
Tenemos un Consejo Federal de Salud (COFESA), que ya es treintañero (fue creado en 1971) sin que jamás los ministros provinciales y nacionales hayan convocado a los municipios para coordinar acciones. A su vez, ninguna provincia hizo su propio consejo de salud en el cual se juntaran de forma periódica las autoridades provinciales y municipales. Y esto no sucedió por falta de ejemplos. Hace veinticinco años que vemos como nuestros vecinos en Brasil asumen de forma casi religiosa la coordinación intergubernamental de las acciones sanitarias.
Si cada provincia y municipio se las arregla por su cuenta, el sistema de servicios de salud comienza a padecer ineficiencias e ineficacias por falta de racionalidad. Una plétora de servicios por un lado y carencia de los mismos por otros. Duplicación de la oferta, subsidios cruzados y pacientes peregrinos. Tómese como ejemplo que el 41% de los egresos de los hospitales porteños y 39% de las consultas son de habitantes del Conurbano Bonaerense).
Como en el verso del epígrafe, ahora vienen a golpear a nuestras puertas. O para ser más exactos, deberíamos decir ahora comienzan a zumbar en nuestros oídos. Porque la amenaza que pone en evidencia nuestra dejadez sanitaria tiene como protagonista al mosquito.
¿Para qué tenemos un Ministerio de Salud?
¿Para qué sirve un ministerio de salud nacional que no tiene servicios propios? En principio para coordinar y regular. Pero ya vimos que claudicamos de la coordinación y otro tanto podríamos decir de la regulación. Pero ese es tema de otro ensayo.
El argumento más importante es que hace falta un ministerio nacional para garantizar la provisión de aquella parte de la salud que constituye un bien público. Es decir, para estimular la promoción, la prevención, ejercer el control y la vigilancia sanitaria. No son tareas simples ni son tareas menores y bien desempeñadas harían que todo el sistema funcionara mejor. Son tareas abandonadas, que hemos dejado atrofiar, que hemos descuidado y desfinanciado. Que hemos debilitado con la descentralización. En síntesis, promoción, prevención y vigilancia son funciones esenciales en salud que debiéramos asumir como prioridades absolutas y principal eje de la coordinación intergubernamental del sector.
Las conquistas sanitarias más importantes no tienen al sistema ni a sus servicios como protagonistas. Porque para producir salud hace falta mirar también por fuera de los servicios. Más salud no es más hospitales. Como afirmaba Ramón Carrillo, la salud va a estar bien el día en que necesitemos menos hospitales. Frente al discurso mediático actual esto puede parecer absurdo. La salud es representada como el resultado de un combate de comandos de elite, donde héroes como el Dr House y su equipo, o el grupo de emergentólogos de ER, vencen al enemigo utilizando las tecnologías más sofisticadas.
Los mosquitos no están en el PMO
Mareados por esa imagen de la salud centrada en los hospitales, tardamos demasiado en percibir el amenazador vuelo del Aedes Aegypti a nuestro alrededor. Un mosquito urbano que es vector de dos enfermedades contagiosas mortales como el Dengue y la Fiebre Amarilla. Junto a su primo Anopheles, responsable por la Malaria, constituyen aún hoy las mayores amenazas a la salud pública. En el mundo hay, cada año, unos 500 mil casos de Malaria y 200 mil de fiebre amarilla. A su vez, solo en nuestra región, el Dengue ha causado cerca de 150 mil casos en lo que va del 2009.
Es que los mosquitos no responden a la hipertrofia de nuestro sistema de salud. Los mosquitos no tienen obra social ni prepaga. No son municipales, provinciales ni nacionales. No preguntan a sus víctimas si son asalariados en blanco o son trabajadores informales. Incluso, se confunden los medios masivos de comunicación cuando describen al Dengue como una enfermedad de la pobreza. El mosquito es un iconoclasta y pica a todos por igual. Si mueren más los pobres que los ricos es por falta de acceso al tratamiento oportuno y adecuado.
A este supervillano no se lo combate con cuerpos de elite equipados con supertomógrafos helicoidales multicorte. Lo más efectivo es aplicar una antigua estrategia higienista, que llegue casa por casa, con información, eliminando cacharros y focos donde pueda haber larvas, y rociando con veneno allí donde haga falta.
Aunque hoy nos resulte paradójico, tenemos en el país al mejor ejemplo en la lucha contra el mosquito. En 1945 el doctor Carlos Alvarado creaba el LAMI, servicio de lucha antimosquito integral. En dos años de trabajo consiguió reducir una incidencia de 300 mil casos de paludismo a solo 137 casos en una zona hiperendémica de un millón de kilómetros cuadrados.
Alvarado descubrió que se podía combatir al mosquito durante diez meses al año, centrándose en la eliminación del alga spirogirae cuya presencia estaba altamente correlacionada con las larvas del Anopheles. Vencido el Anopheles pudo concentrar sus esfuerzos sobre Aedes. La técnica de intervención era muy simple: inspectores domiciliarios preparaban una suspensión de DDT en petroleo y con ella trataban charcos, lagunas, fuentes y desagues. Un control sistemático y riguroso le permitió eliminar el mosquito.
El “hombre de la gotita”, así se lo conocía de forma popular. Diseñó estrategias militares para vencer al enemigo. Trazó mapas precisos y entrenó sus tropas: un agente sanitario cada 4.000 habitantes. Controló las enfermedades y se convirtió en “héroe sanitario panamericano”. Es poco lo que se ha innovado sobre el método de Alvarado. Pero lo hemos abandonado.
El mosquito festejó cuando en un pasado, que hoy nos parece casi prehistórico, se anunció la creación de un fondo de redistribución social para salud de $600 millones integrado por recursos que se prevía recaudar con la derogada Resolución 125, aumentando las retenciones a las exportaciones agrícolas. Se habló de construir nuevos hospitales e incluso algunos Centros de Atención Primaria. De nuevo el Doctor House le ganaba al Doctor Alvarado.
Mientras esto sucedía Brasil escalaba la producción de vacunas anti fiebre amarilla en su fábrica Carioca de Biomanguinhos y desarrollaba una vacuna contra el Dengue en el instituto Butantan de San Pablo.
No es justo echarle la culpa de nuestro retroceso sanitario solo a las autoridades. Aún suponiendo que las autoridades sanitarias tuvieran clara la prioridad. El mejorar la prevención y el control no hubiera tenido buena acogida por la prensa ni impacto positivo en la opinión pública. Con muy pocos recursos se hubiera podido implantar un LAMI, se hubiera fortalecido la logística para que las muestras de sangre lleguen rápido al Instituto Maiztegui o al Malbrán y los resultados de diagnóstico estén disponibles en pocas horas. Esto hubiera permitido disponer de una sola cifra oficial de incidencia. Se hubiera provisto insecticidas y reponer aquellos “vencidos”. También hubiera sobrado para adquirir equipos de rociado que, hoy debemos pedir prestados al Paraguay.
La salud colectiva no ha sido un tema que preocupara a los sectores medios y altos de argentina durante los últimos treinta años. Hizo falta esta lamentable insurrección del mosquito para recordarnos que la salud no es solo el sistema.
En Revista médicos
Fuente: Alames Argentina
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